新規加入申込フォーム

新規加入申込フォーム記入上の注意

お名前

旧漢字等略さずに正しく、フリガナも必ずご記入ください。

学校・職場及び部署名

小学校・中学校の別を、高等学校で定時制や通信課程の場合はその旨、特別支援学校は○○部(幼稚部〜高等部・寄宿舎など)まで、教育委員会や教育関係機関等は部課名までご記入ください。

所属

いずれかの項目にチェックを入れてください。

県職員コード

県職員コードをご記入ください。

自宅住所

集合住宅の場合は建物名・号室までご記入ください。

電話番号

確実に連絡がつく番号をお書きください。携帯電話も登録可能です。

メールアドレス

申込受付案内や入力内容の確認等で利用しますので、間違いのないようにご入力ください。
なお、再入力はコピー・ペーストはせずにご入力ください。

出資額

1口500円、新規加入時は10口5,000円、最高出資限度額は50,000円です。

ご出資及び利用代のお支払方法

県費の方は給与より引き去り、市町村費の方はご指定の金融機関をご登録していただいて銀行口座より引き落としさせていただきます。
口座引落が可能な金融機関は、阿波銀行、徳島銀行、ゆうちょ銀行です。
以後の学校生協ご利用代金のお支払も基本的に県費の方は給与より、市長村費の方はご登録していただいた銀行口座よりお支払いしていただきます。

その他

お問合せや伝言(例えば、現在休業中で期間は○年○月末迄)等ありましたらご記入ください。
各種書類や購入商品等の配送は、原則的に職場宛ですが、休職中等の事由で自宅配送をご希望される場合は、その他の欄にその旨ご記入ください。

新規加入申込フォーム

は必須項目です。必ずご入力ください。

お名前
姓と名の間はスペースを入れてください。
お名前(フリガナ)
姓と名の間はスペースを入れてください。
生年月日
性別

学校・職場
部署名もお書きください。
県費・市町村費

県職員コード
県職員コードをお持ちの方のみ(県職員以外の方は空欄)
ご自宅住所
郵便番号:
住所:

マンション・アパート名・号室もお書きください。
英表記の数字は、数字でご記入下さい。(入力例)侠2

お電話番号
 ご自宅:  携帯電話:

市外局番からお願いします。 (例)090-1234-5678

メールアドレス
確認のため、もう一度メールアドレスを入力して下さい。
ご出資額

新規加入時は10口5,000円、最高出資限度額は50,000円です。

登録金融機関

出資金返済等時に必要ですので必ずご記入してください。
県費以外の方は、別途預金口座振替依頼書の提出が必要です。

銀行名 記入例:○○銀行
本店・支店名 記入例:○○支店

※本店・支店までご記入ください

口座番号 記入例:○○○○○○○
口座名義人(姓名) 記入例:生協太郎
口座名義人(フリガナ) 記入例:セイキョウタロウ

通帳記号 1 0 記入例:記入例:○○○

※3桁の数字をご記入ください

通帳番号 記入例:○○○○○○
口座名義人(姓名) 記入例:生協太郎
口座名義人(フリガナ) 記入例:セイキョウタロウ
学校生協弔慰金制度(再任用・臨時を除く県費負担の方はご確認ください)
学校生協組合員(再任用・臨時を除く県費負担)になられますと、学校生協弔慰金制度の対象となります。
弔慰金制度につきましては、学校生協HPに詳細がございますのでご確認下さい。
尚、弔慰金制度に同意頂けない場合は、下記欄にチェックください。

その他


*登録後にメール配信停止を希望される場合は、学校生協までご連絡ください。
TEL:088-679-1357

個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧ください。

 

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