お名前 ※

姓と名の間はスペースを入れてください。

お名前(フリガナ) ※

姓と名の間はスペースを入れてください。

生年月日 ※

西暦年 月 日

性別 ※

男 女

学校・職場 ※

部署名もお書きください。

所属 ※

県職員 県臨時職員 市町村・PTA・私学職員等

県職員コード

県職員コードをお持ちの方のみ(県職員以外の方は空欄）

ご自宅住所 ※

郵便番号:
住所:
マンション・アパート名・号室もお書きください。

お電話番号 ※

ご自宅:
携帯電話:
市外局番からお願いします。 （例）090-1234-5678

メールアドレス ※

再入力

ご出資額 ※

円 （1口 1,000円で100口まで）

ご出資及び利用時お支払方法 ※

県給与からの控除【県職員のみ】
学校生協職員による集金【学校生協職員が集金にお伺いします】
金融機関（ゆうちょ銀行）からのお振込み【お振込用紙をお送りいたします】
銀行口座からの引落【預金口座振替依頼書をお送りいたします】

その他

個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧ください。
個人情報の取り扱いについて了解しました。(チェックしてください)