岐阜県学校生活協同組合
ガソリンカード申込みフォーム
※は必須項目です。必ずご入力ください。
所属コード
2xxxxx Bxxxxx Txxxxx 半角6文字 分からない場合は空欄
学校・職場 ※
組合員コード
わからない場合は空欄
お名前 ※
姓と名の間はスペースを入れてください。
お名前(フリガナ) ※
姓と名の間はスペースを入れてください。
ご自宅住所 ※
郵便番号:
住所:
マンション・アパート名・号室もお書きください。
お電話番号 ※
ご自宅:
携帯電話:
市外局番からお願いします。 (例)090-1234-5678
メールアドレス ※
確認用メールアドレス ※
希望カード ※
選択してください
エネオス
出光
JOMO
コスモ石油
岐阜日石
ガソリンカードはお一人3枚まで発行できます。必要枚数分をご記入ください。
使用者名1 ※
姓と名の間はスペースを入れてください。
使用者名1(フリガナ) ※
姓と名の間はスペースを入れてください。
使用者名2
姓と名の間はスペースを入れてください。
使用者名2(フリガナ)
姓と名の間はスペースを入れてください。
使用者名3
姓と名の間はスペースを入れてください。
使用者名3(フリガナ)
姓と名の間はスペースを入れてください。
個人情報の取り扱いについては
こちら
をご覧ください。
個人情報の取り扱いについて了解しました。(チェックしてください)