新規加入申し込みフォーム

※は必須項目です。必ずご入力ください。

お名前 ※
姓と名の間はスペースを入れてください。
お名前(フリガナ) ※
姓と名の間はスペースを入れてください。
生年月日 ※
西暦
性別 ※
学校・職場 ※
部署名もお書きください。
所属 ※
県職員コード
県職員コードをお持ちの方のみ(県職員以外の方は空欄)
ご自宅住所 ※
郵便番号:
住所:
マンション・アパート名・号室もお書きください。
お電話番号 ※
ご自宅:
携帯電話:
市外局番からお願いします。 (例)090-1234-5678
メールアドレス ※

再入力
ご出資額 ※
(1口500円で10口5000円以上で200口まで)
その他

個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧ください。

 

このウィンドウを閉じる